设立海事赔偿责任限制基金申请书

 

样式之八十二　　　　　　　　 设立海事赔偿责任限制基金申请书  　　申请人......(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。  　　请求事项......(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。  　　请求理由：本申请人所属(或承租、经营、承保)的......(写明船籍、船名等船舶基本情况)，于××××年××月××日××时××分在......(写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故(或申请人是救助人的，写成"本申请人于××××年××月××日××时××分在......＜写明港口或海域名称及其经纬度＞在救助......＜写明船籍、船名等船舶基本情况＞时发生海损事故"＞，已给下列利害关系人造成经济损失广......(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法)  　　根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立海事赔偿责任限制基金申请。  　　此致  中华人民共和国××海事法院  　　附：......(相关证据材料)。  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人　×××(签章)  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日