设立油污损害赔偿责任限制基金申请书

样式之八十四　　　　　　设立油污损害赔偿责任限制基金申请书 



　　申请人......(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。 

　　请求事项......(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。 

　　请求理由：本申请人所属(或承租、经营、承保)的......(写明船籍、船名等船舶基本情况)，于××××年××月××日××时××分在......(写明港口或海域名称及其经纬度)发生油污损害，已给下列利害关系人造成经济损失：......(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法) 

　　根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立油污损害赔偿责任限制基金申请。 

　　此致 

中华人民共和国××海事法院 

　　附：......(相关证据材料)。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人　×××(签章) 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     ××××年××月××日